()ХХ字第ХХ号

兹证明ХХХ(男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ号)于ХХ年Х月Х日来到我处[或在ХХХХ(地点名称)]，在我的面前，在前面的ХХХ声明书(委托书)上签名(或盖章)。

中华人民共和国ХХ省ХХ市(县)公证处

公证员(签名)

ХХ年Х月Х日