职工工伤认定申请书

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，山东省××市××区，是××公司职工。

被申请单位：××公司，地址：××市××区××街，××号

法定代表人：×××任公司职务

联系电话：××-××-××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由

申请人×××公司职工，自××年×月加入公司，任职××岗位。在××年×月×日上班期间，因公司发生××工作事故，导致申请人遭受重伤。伤后在××市××医院住院治疗，已治疗×个月，累计医疗费用达××元。

根据《工伤保险条例》相关规定，特申请劳动部门依法认定本次伤害事件为工伤，并进行调查核实。

结尾

此致

××市劳动保险部门

申请人（签字）：××