个人授权委托书

（个人委托、特别授权）授权委托书

委托人:

姓名：________

性别：________

年月日出生：________

民族：汉族

住址：________

工作单位：________

职务：________

联系电话：________

受委托人:

性别：________

职务：________

联系电话：________

工作单位：________

住址：________

现委托上列受委托人在我与________（其他当事人姓名或名称）________（案由）一案中，作为我方委托代理人。

委托代理人的代理权限为：代为承认、变更诉讼请求、放弃诉讼请求，代为和解、调解，代为上诉，代为签收法律文书等特别授权。

委托人:

年 月 日