药品寄送合同

甲方（以下简称“甲方”）：________________________

乙方（以下简称“乙方”）：________________________

甲方根据乙方提供的病历和检验报告，确定并告知所服药品的名称、价格、疗程及服药注意事项。

甲方将在收到乙方的款项（或汇款票据）后24小时内，通过快递服务将药品寄送至乙方指定地址，并于____日内电话确认乙方是否已收到药品。

若药品在寄送过程中遗失，甲方需负责追查或与乙方达成价格平衡。

若因甲方提供的药品导致乙方发生药物中毒或影响乙方生命安全的事件（除乙方未遵循甲方医疗指导外），甲方将承担全部医疗责任。

乙方在接受治疗时，需如实回答接诊医生的所有提问。

乙方需提供近期的_________项化验单和_________项化验报告（具备条件者还需提供DNA检测报告）。

乙方确定购买药品后，需提供准确的详细地址、联系电话、邮政编码。

乙方所购买药品如下：第一号（_________）、第二号（_________）、第三号（_________）。乙方的汇款金额为：___________________元（大写）。

甲方提供的药品价格均包含邮寄费用。

甲方（盖章）：________________________

负责人（签字）：________________________

乙方（盖章）：________________________

负责人（签字）：________________________

银行账户：________________________

乙方银行账户：________________________

地址：________________________

乙方地址：________________________

邮编：________________________

乙方邮编：________________________

电话：________________________

乙方电话：________________________

传真：________________________

乙方传真：________________________

_________年____月____日

_________年____月____日

附件：

1. 乙方需按接诊医生指定的药品，在合同第八条中划出并注明具体药品名称；

2. 付款方式采用预付款，乙方汇款完成后，需及时通过电话告知或将汇款单传真给甲方；

3. 药品价格详细列于以下位置：