病历号码：

_________

病人：

病人姓名：_________，性别：_________

_________年_________月_________日生。

手术详情：

因患_________需实施_________手术，经贵院_________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：

事项说明：

• 施行麻醉及麻醉监视的方式：_________。
• 麻醉可能发生的并发症及危险（参阅背面麻醉说明书）：_________。

注意事项：

贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。

签署部分：

此致_________医院（诊所）

立同意书人（签章）：_________

身份证号码：_________

住址：_________

电话：_________

与病人的关系：_________

_________年____月____日

附件说明：

一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。

二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。

三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。

四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。