合同号：_________

甲方：_________

乙方：_________

为简化缴费流程，甲乙双方本着自愿平等、公正公开的原则，就甲方采用同城特约委托收款方式缴纳移动通信费用的事宜达成如下协议：

一、授权事项

甲方委托乙方通过其开户银行采取同城特约委托收款方式缴纳移动通信费用。

二、委托人信息

• □单位名称：_________
• □用户名称：_________ 用户身份证号码：_________
• 用户号码：_________
• 注：单位为个人付费时需提供个人用户身份证件

三、支付方式

乙方每月通过银行以约定方式向甲方收取上述号码产生的上一个月的移动通信费用。如甲方账户余额不足可能导致收款失败，乙方有权采取违约金收取措施。

四、双方责任

甲方需确保开户行账户信息真实有效，并授权开户行支持同城特约委托收款。因甲方原因导致缴费失败需由甲方负责，包括账户信息错误、账户余额不足等情况。

若因乙方或银行系统原因导致缴费失败，双方应协商解决，甲方可协助采取其他缴费方式。

五、争议解决

本协议自签订之日起生效，在甲方未办理银行托收业务取消手续前有效。签订本协议代表签署，双方同签一份，开户银行各执一份。

签署信息

甲方信息

• 甲方户名：_________
• 开户行名称：_________
• 开户行行号：_________
• 银行账号：_________
• 甲方单位财务章：_________
• 甲方经办人：_________
• 经办人身份证号：_________
• 甲方联系电话：_________
• 甲方通信地址：_________

乙方信息

甲方（签章）：_________

乙方（签章）：_________

法定代表人

• 甲方法人代表（签字）：_________
• 乙方法人代表（签字）：_________

签约时间

_________年____月____日